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椎管，最宽处不过十二三毫米，这个“方寸之地”遍布脊髓、神经以及重要血管，一旦长了肿瘤，无异于“迷宫拆弹”。
浙江大学医学院附属第二医院神经外科副主任、教授、主任医师朱永坚却实现了用微创技术精准“拆弹”，不仅可以切除肿瘤，还能最大限度减少对患者脊柱稳定性的影响。
国际首例全内镜下颈椎椎间孔区肿瘤切除手术、国际首例无辐射导航下孕妇脊髓肿瘤微创手术……二十多年的从业生涯中，朱永坚在脊柱脊髓肿瘤方面不断开拓创新，“做医生必须要有心，怎么样对病人有利，就怎么去治疗。”
在朱永坚看来，循此路径，即便最初看似无解的难题，也能找到突破口。
切除狭小椎管内的肿瘤
微创又不伤及骨头
椎管内肿瘤，又被称为脊髓肿瘤，生长于脊髓及与脊髓邻近的组织，临床上常见的有神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤等。
“发病较隐匿，较难被早期发现，很多患者察觉到是因为腰椎、颈椎疼痛（往往误认为是椎间盘突出），或者四肢麻木等，这往往是肿瘤已经压迫到神经，严重的可能会瘫痪。”朱永坚说，唯一的好消息是，神经外科的肿瘤中，相较在脑子里多数是恶性肿瘤而言，长在脊髓的九成以上是良性的，及时手术可以获得良好预后。
但脊髓在更狭小的椎管内，在这么小的空间里做手术，对医生来说是巨大的考验。脊髓中到处都是神经，肿瘤治疗中需要首先保护好神经，为了实现这一点，视野暴露要更清楚，传统手术治疗时，就会将椎管的骨头去掉很多，术后再给患者进行钢板固定。
“脊髓肿瘤的肿瘤都是长在骨头缝里，实际上，治疗的时候，最好不要破坏太多骨头，另外一方面，脊柱对我们人体很重要，损伤越少越好。”从10多年前开始，本来专注于脑部神经疾病的朱永坚开始在国内率先探索如何用更小的创伤来治疗脊髓肿瘤。“当你了解脊髓神经的分布和脊髓肿瘤的特点，你就知道怎么处理肿瘤和周边神经的关系，做到既能保护好神经、血管，又尽可能少破坏骨头，同时摘除肿瘤。”
这样的一举三得是多年临床经验的积累。
在全国率先进行微创脊髓肿瘤治疗的朱永坚完成了国际首例全内镜下颈椎椎间孔区肿瘤切除手术。
朱永坚（右）在手术 受访者供图
52岁的杨阿姨（化名）颈部疼痛一年多，双手还时不时麻木，最终确诊神经鞘瘤，检查发现，肿瘤长在颈椎椎间孔区，大概1.5厘米大小。按照传统的治疗方法，需要三公分以上的手术切口，同时把周边骨头打开，然后在显微镜下切除肿瘤。这种情况下，患者术后的颈椎活动多少会受限。
很早之前，朱永坚就用经皮内镜去做椎间盘突出，这样的临床经验给了他启发。“我们可以用经皮内镜切除肿瘤。只需要一公分切口，还可以最大程度保护关节突、不影响术后活动。”
手术后，杨阿姨的症状迅速缓解，四肢活动没有任何影响。
孕妇肿瘤微创能否免受辐射
善于琢磨的他找到了办法
朱永坚经常说一句话：要不断总结，认真琢磨，善于琢磨的人进步会快一点。“不然，就只是一个机械做手术的工匠。”
他身体力行。
2016年，朱永坚完成了国际首例无辐射导航下孕妇脊髓肿瘤微创手术。
35岁的周女士（化名）怀孕19周后被确诊脊髓肿瘤，由于肿瘤长在腰椎椎管中，她疼痛难忍，无法躺平睡觉，双腿甚至因肿瘤压迫肿胀得像象腿一样。
周女士辗转上海等多家医院，医生给出的答复都是：做微创手术就要进行射线检查定位肿瘤，且肿瘤位于脊髓圆锥部，相关操作会影响支配生殖神经，无法保证不影响到胎儿。
找到朱永坚时，周女士已被“劝退”多次。
朱永坚收到新加坡华人的感谢匾 受访者供图
“如果只是把肿瘤拿掉其实也不难，用传统的开放手术，把脊椎一节节打开。但是，对一个孕妇来说，这个创伤太大。”朱永坚收诊了周女士，“多为病人想一点，总归能想到办法。”
说来也巧，在寻找更好的治疗方案时，朱永坚参加了医学院组织的医工交叉研讨会，“我们超声医学科的黄品同主任讲到，有一款新的超声设备可以实现无辐射导航定位。我觉得这个非常适合孕妇。”
长久以来，因为骨骼成像治疗不佳，超声对骨头不敏感，所以很少使用超声检查脊柱。
“事实上，我们只需确认肿瘤在哪一节骨头，就好比开车导航，只需到小区就可以。”朱永坚解释，通过结合术中B超和术前磁共振影像，可以达到这个目的。最终，治疗团队用B超引导的图像融合技术来定位病灶，顺利完成手术，实现“保大又保小”。
事情到此并没有画上句号。
这样的超声检查能广泛应用于脊柱吗？有没有更容易操作的方法和设备？
带着这些问题，朱永坚团队和浙大机械工程学院团队交叉合作，形成了“超声成像机理技术研究+深度学习图像处理+契合手术场景的自动化成像导航”的技术方案，还自主研发出基于自动化超声扫查成像的导航系统，填补了脊柱脊髓微创手术无辐射导航的领域空白，不仅让孕妇患者免受辐射，朱永坚也期冀所有脊髓脊柱微创手术患者都可以免受辐射危害。
外科医生要做“减法”
解决前人没有解决的问题
中国科学院院士、浙大二院院长王建安在很多场合都提及，浙二人要“回答别人没有回答的问题，解决前人没有解决的难题”。
朱永坚对此深表认同，“不怕问题，遇到问题要多想一点，多学习一点，医学的进步就是这样不断实践出来的。正如物理学家波尔所说：所谓的专家就是在一个很窄的领域犯过可能犯的所有错误的人。”
2024年，朱永坚和团队联合浙江大学机械工程学院团队发表了相关研究论文，提出一种蛇型微型手术机器人，为机器辅助手术提供新思路。
这就是他在临床中不断琢磨和学习产生的。
像前面所说，脊髓肿瘤手术像是“螺蛳壳里做道场”，要在狭窄通道里操控手术器械，对设备的要求更高。
“达芬奇机器人可以在一个类似篮球大小的空间内进行，而神经外科手术则要求在乒乓球大小的空间内完成。”朱永坚说，当下的手术器械像是拿着筷子在“乒乓球”里操作，受到很多限制，理想的手术机器人最好是机械臂能屈能伸地穿过狭长管道，末端还能操纵像绣花针灵巧一样的手术刀，“我们希望能研发出这样的手术机器人，让手术做得更精准。”
多年的职业生涯中，朱永坚有一个理念：外科医生要多做减法。
除了脊髓肿瘤，朱永坚和团队经常还会接诊椎间盘突出的患者。就在前段时间，一位颈椎间盘突出的男患者找到他，对方来就诊时，脖子到肩膀处密密麻麻都是疤痕。因为疼痛，这位患者在过去一段时间内，试了各种方法：小针刀、草药、针灸……都无济于事。
受访者供图
“他来的时候，脖子只能前突，晚上睡觉要保持住一个姿势不能动。是典型椎间盘突出的病症，其本质是突出物压迫了脊神经。”朱永坚为他实施了经皮内镜手术，以一公分不到的伤口将严重挤压神经的椎间盘中突出的棉团样髓核清除，“手术后，疼痛立刻就消失了。”
和传统椎间盘突出手术不同，朱永坚在做这类手术时不会进行融合（手术切除病变的椎间盘并植入骨块或替代材料，使相邻椎体固定融合），“我是做减法的思维，手术后，人体本身的组织有自我愈合的功能，可以给它时间，慢慢恢复，不需要再加多余的东西进去。”
另一方面，因为不用融合，手术创伤也会小很多，而且保留了脊柱关节间的活动。“这是阶梯治疗的一环，以解决病痛为目标，先用损伤小的方案，后续如果进一步加重，可以再选择融合。”
多做科研和培训
减少后来者的学习周期
作为一名外科医生，朱永坚却总希望能少做一些手术，“任何手术都是有风险的，未来如果能发展到，任何疾病仅靠物理治疗或吃药就能治愈，那最好不过。”
另外一个原因是朱永坚觉得无论个人能力有多出色，能做的手术都是有限的，“我希望能研发一些器械、技术，或者总结自己的临床经验，让更多后来者能快速、高效地学习、掌握。就像内镜下椎间孔肿瘤切除术，我可能需要10年才熟练，总结经验后，能帮助年轻人用更短的时间掌握。”
正是因为此，朱永坚如今会花费时间去做研发、培训。就在不久前，在他的主导下，浙大二院2025年微创脊柱内镜解剖培训班暨国家卫生健康委“脊柱内镜微创技术培训班”圆满完成，来自全国各级医院的50名学员参与培训，通过大体解剖，讲手术关键步骤分解，实现了“step by step”的指导教学，使每个学员都能够循序渐进地掌握手术关键点，获得了学员们的高度评价。
受访者供图
每周两天门诊、三天手术日，虽然朱永坚的日程排得很满，但他认为生活中不应该只有工作。“人是要劳逸结合的，要有能自我调节的事。”
朱永坚在读书期间就开始学习单簧管，“我学医的时候，会拿出很多时间练习音乐，现在压力大或者情绪不太好的时候，也会吹一吹。”
他偶尔会在朋友圈分享自己吹的曲子，配文幽默：技艺傍身，可以逃避劳动。
拿手术刀的朱永坚，内心柔软。
对患者，他用感恩两个字。“从实践的角度讲，病人其实是我们的老师，永远感恩病人。”
对医生这个职业， 他总是心存敬畏。“医疗总是有风险的，当你觉得自己很厉害的时候，可能就要闯祸了。永远不要把话说太满，永远要小心谨慎。”
来源：潮新闻记者 吴朝香 通讯员 鲁青 许紫莹
编辑：周泽楷
